Online strippenkaartformulier


Gegevens cursist

Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Email
Telefoonnummer
Mobiel
Geboortedatum
Lid bij vereniging (muziek/zang)




Indien nog geen 18jaar:

Ouder/verzorgende
Adres
Postcode
Woonplaats
Email
Telefoonnummer



Cursus

Wenst ingeschreven te worden...

Voor cursus
Cursuslocatie (voorkeur)
Docent (voorkeur)

Voor strippenkaart Muziekgebouw GO

Gewenste strippenkaart (alleen bij individuele lessen)

Gegevens betalingsplichtige

Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Email
Telefoonnummer
Mobiel



Betalingswijze

(De hoogte van het cursusgeld staat op www.muziekgebouwgo.nl/lesgelden)

Betaling ineens via automatische incassoBetaling ineens d.m.v. eigen betaalopdracht

IBAN Rek.nr.

*Vergeet niet het IBAN nummer. Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het geld terug te boeken.



Uitval lessen en contact voorkeur

SMS berichtEmailTelefonisch

Vul hier de door u gekozen contact in (email, mobiel of telefoon)



Heeft u eerder les gehad?

JaNee

Zo ja, welke instrument?



Eventuele opmerkingen

Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de Algemene bepalingen (plus de geldende cursus tarieven)

Datum van invullen:
Hierbij onderteken ik dit formulier